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Fall des Monats - Widerspruch auch bei telefonischer Ablehnung eines Antrags durch die Krankenkasse

News   •   Aug 18, 2020 10:58 CEST

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„Ich habe bei meiner Krankenkasse eine Rehabilitation beantragt. Eine Sachbearbeiterin hat mich nun jedoch angerufen und mir gesagt, dass die Rehabilitation nicht bewilligt wird. Ich benötige diese Reha aber unbedingt. Ist das jetzt schon die endgültige Entscheidung und kann ich dagegen etwas tun?“

Monika P., Frankfurt

Es ist nicht selten, dass Versicherte, die eine Leistung bei ihrer Krankenkasse beantragt haben, einen Anruf von einem Sachbearbeiter erhalten, in dem ihnen mitgeteilt wird, dass die Krankenkasse die Leistung ablehne. Die Versicherten sind verunsichert, möchten wie Frau P. die Ablehnung aber nicht ohne weiteres hinnehmen. Für sie ist wichtig zu wissen, dass sie auch bei einem Anruf von der Krankenkasse dagegen vorgehen können.

Auch telefonische Mitteilung kann ein Verwaltungsakt sein

In der Regel erhalten Versicherte, die eine Leistung bei ihrer Krankenkasse beantragt haben, die Entscheidung über diesen Antrag in Form eines Schreibens ihrer Kasse. Hierbei handelt es sich dann um einen schriftlichen Bescheid beziehungsweise einen schriftlichen Verwaltungsakt.

Es kommt aber auch vor, dass ein Mitarbeiter der Krankenkasse einfach nur anruft, statt einen schriftlichen Bescheid mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung zu erlassen. Dies ist für Versicherte auf den ersten Blick zwar ärgerlich, denn schließlich sieht das Gesetz vor, dass sie über ihre Rechte aufgeklärt werden sollen. Dennoch handelt es sich um eine offizielle Entscheidung der Krankenkasse, wenn die übrigen Voraussetzungen für einen Verwaltungsakt vorliegen - und hiergegen können Versicherte genauso vorgehen.

Jede Entscheidung der Krankenkasse ist mit Widerspruch angreifbar

Das Gesetz sieht vor, dass schriftliche Bescheide eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten müssen, mit der Versicherte aufgeklärt werden, wie sie gegen den Bescheid vorgehen können. Gleiches gilt für Schreiben, mit denen Krankenkassen einen mündlichen Verwaltungsakt schriftlich bestätigen. So können Versicherte binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheides schriftlich Widerspruch gegen die Ablehnung der Krankenkasse einlegen. Fehlt die Belehrung, verlängert sich die Frist auf maximal ein Jahr.

Um die Frist zu wahren, reicht es erst einmal, schriftlich zu widersprechen. Die Begründung können und sollten die Versicherten dann aber noch nachreichen.

Diese Regeln gelten zwar nicht ausdrücklich für telefonisch erlassene Verwaltungsakte. Doch auch hier haben Versicherte ein Widerspruchsrecht. Versicherte sollten sich die Entscheidung der Krankenkasse allerdings unbedingt schriftlich bestätigen lassen.

Was können Versicherte tun?

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) rät Versicherten wie Frau P., den Sachbearbeiter am besten gleich am Telefon zu bitten, die Entscheidung noch einmal in schriftlicher Form zu versenden. Gegen diesen schriftlichen Bescheid können sie dann innerhalb eines Monats, nachdem sie das Schreiben erhalten haben, Widerspruch einlegen. Den Widerspruch können sie in eigenen Worten formulieren. Alternativ ist auch der Gang in die Geschäftsstelle der Krankenkasse möglich, um den Widerspruch aufschreiben zu lassen. Fehlt es an der Rechtsbehelfsbelehrung, haben Versicherte dafür ein Jahr Zeit.