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Fall des Monats - Vertragsärztliche Leistungen dürfen nicht zusätzlich privat abgerechnet werden

News   •   Jul 15, 2020 13:28 CEST

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Bei mir ist eine Operation wegen eines Grauen Stars geplant. Meine Augenärztin hat mich jetzt schon unterschreiben lassen, dass ich für die Nachuntersuchungen 90 Euro selbst zahlen muss. Ist das richtig, muss ich die Nachsorge selbst zahlen?

Werner K. aus Stuttgart

Viele Ratsuchende wenden sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) mit Fragen zu der Operation von Grauem Star (Katarakt). Oft geht es dabei um individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), also Leistungen, die Betroffene selbst bezahlen müssen. Hierzu gehören zum Beispiel besondere Linsentypen oder spezielle Untersuchungs- oder Behandlungstechniken im Rahmen der Katarakt-Operation. Manchmal berichten Ratsuchende wie Herr K. auch, dass ihre Ärzte ihnen die Nachsorge nach einer Katarakt-Operation privat in Rechnung stellen.

Krankenkassen bezahlen die Operation und die erforderliche Vor- und Nachbehandlung

Grundsätzlich gilt bei der Katarakt-Operation, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Operation und für das Einsetzen einer Standard-Linse übernehmen. Ebenso tragen sie die Kosten für die erforderliche Vor- und Nachbehandlung. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ophthalmologie fassen Empfehlungen zur Katarakt-Operation und zur Nachsorge zusammen. In den ersten postoperativen Tagen sollen demnach je nach Operationsverlauf und Befund mehrfach Kontrollen erfolgen, in den folgenden zwei Monaten in größeren Abständen und bei Komplikationen kurzfristig.

Nachkontrollen nach einer Katarakt-OP werden pauschal abgerechnet

Die Anzahl erforderlicher Nachuntersuchungen kann unterschiedlich sein. Die Kontrolluntersuchungen werden mit der Krankenkasse dabei nicht einzeln, sondern pauschal abgerechnet. Der Arzt erhält also gleich viel Geld, unabhängig davon, wie viele Nachuntersuchungen stattfinden. Die Vergütungshöhe entspricht dabei dem durchschnittlichen Fallaufwand und beinhaltet explizit auch mehrere Untersuchungstermine. Wenn Augenärzte den Patienten für die gängigen Nachuntersuchungen privat zur Kasse bitten, ist das aus Sicht der UPD grundsätzlich nicht gerechtfertigt. Diese Untersuchungen gehören zu den vertragsärztlichen Leistungen und können nicht zusätzlich privat abgerechnet werden.

Was können Ratsuchende tun?

Gemeinsam mit Herrn K. werden in der Beratung Handlungsmöglichkeiten erörtert: Er kann zunächst Rücksprache mit seiner Ärztin halten, um eventuelle Missverständnisse zu klären. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit sich bei einer anderen Praxis vorzustellen. Wenn er den Eindruck hat, dass seine Ärztin gegen ihre ärztliche Aufklärungspflicht verstößt oder Kassenleistungen als IGeL anbietet, hat er die Möglichkeit zusätzlich Beschwerde bei der Kassenärztlichen Vereinigung und bei der zuständigen Ärztekammer einzulegen.